Гипогликемическая кома — симптомы, лечение

Состояние гипогликемии, или “гипы”, как предпочитают называть ее диабетики на своем сленге, знакомо каждому инсулинозависимому больному диабетом. Резкое падение сахара в крови приносит некоторый дискомфорт, но если вовремя распознать приближение приступа и принять меры, с ним удается легко справиться. Иногда “гипа” наступает так стремительно, что ее не удается купировать. Врачи утверждают, что гипогликемическая кома может развиться у 50% больных, находящихся в состоянии гипогликемии. Как «не впасть в кому» и что предпринять, если она все-таки случилась, рассказано ниже.

Гипогликемическая кома: причины

Клетки головного мозга работают только при условии их постоянной «подпитки» глюкозой. Длительная гипогликемия приводит к нарушениям в работе ЦНС и провоцирует коматозное состояние. В некоторых случаях при резком изменении концентрации сахара в крови гипогликемическая кома развивается стремительно без признаков, характерных для начальных стадий гипогликемии.

Мозг потребляет на 30% больше глюкозы по сравнению с мышечными тканями. Усвоение глюкозы клетками мозга происходит без помощи инсулина.

Кома (“глубокий сон” в переводе с латинского языка) – пограничное состояние, разделяющее жизнь и смерть. У больного в состоянии комы отсутствует реакция на свет, боль, звук. Если не оказать такому больному медицинскую помощь, он умрет.

В психиатрии больных шизофренией сознательно вводят в состояние гипогликемической комы, применяя ее в качестве шоковой терапии.

Коматозное состояние может наступить, если больной диабетом не умеет или не успеет купировать гипогликемию в начале приступа. Приступ гипогликемии вероятен, если больной:

• не умеет правильно рассчитать дозу и вводит слишком много инсулина;
• злоупотребляет сахаропонижающими таблетками (при диабете 2 типа);
• бесконтрольно принимает лекарственные препараты – бета-блокаторы, аспирин, парацетамол.
• страдает заболеваниями печени;
• перенес стресс;
• подхватил инфекцию;
• нарушил режим питания;
• перетрудился физически;
• имеет опухоль поджелудочной железы;
• увлекается алкоголем.

Передозировка инсулина может быть вызвана изменением привычного места инъекции. Сознательно могут ввести себе слишком большую дозу инсулина больные со склонностью к суициду.

У больных, принимающих синтетический человеческий инсулин, а также у больных, страдающих нейропатией, “передоз” инсулина может сразу привести к тяжелой гипогликемии, переходящей в кому. В этом случае отсутствуют ранние симптомы гипогликемии и больной упускает возможность купировать приступ.

Клиническая картина

Клетки головного мозга начинают испытывать энергетический голод при падении уровня сахара в крови. Центральная и вегетативная нервные системы дают сбои.

Основные симптомы, наблюдаемые при наступлении комы, очень схожи с симптомами гипоксии – кислородного голодания.

Бледность носогубного треугольника – явное свидетельство “глюкозного голодания” мозга.

Симптомы комы развиваются поступательно по мере того, как поражаются различные отделы мозга. Различают несколько стадий развития:

1. Поражается кора головного мозга. Симптомы – раздражительность, сильный голод, плаксивость.
2. Поражается гипоталамус. Симптомы – ярко проявляются вегетативные нарушения, потливость, дрожь, головная боль, покраснение/бледность.
3. Страдает подкорка. Симптомы – бред, галлюцинации.
4. Поражается продолговатый мозг. Кома. Симптомы – судороги, потеря сознания. Расширенные зрачки не реагируют на свет.
5. Поражаются нижние отделы головного мозга. Симптомы – тахикардия, гипотония. Наступает глубокая кома с остановкой сердца и остановкой дыхания. От смерти спасут только срочно проведенные реанимационные процедуры.

Головную боль при гипогликемии невозможно снять никакими таблетками.

Финальная стадия может наступить через несколько минут после первых симптомов, сигнализирующих о поражении мозга.

При выведении из комы восстановление функций организма больного происходит в обратной последовательности.

Инсулиновая кома на фоне алкоголя

Больным диабетом, применяющим инсулиновую терапию, крайне нежелательно употреблять алкоголь. В их случае выпитая рюмка спиртного приведет к резкому снижению в крови концентрации глюкозы. Состояние опьянения вызовет заторможенность, больной пропустит начинающуюся гипогликемию и не сможет вовремя принять превентивные меры.

Гипогликемия вынуждает организм привлекать альтернативные источники глюкозы. Какое-то время допустимый уровень глюкозы в крови будет поддерживаться путем преобразования гликогена в печени. Если запасов гликогена недостаточно, включается механизм глюконеогенеза — синтеза глюкозы из веществ, не содержащих углеводы.

Алкоголь подавляет процесс глюконеогенеза в печени. Чем больше выпито спиртного, тем на более длительный период организм лишается возможности компенсировать недостаток глюкозы за счет внутренних ресурсов.

Особенно опасен прием алкоголя перед сном. Крепко уснувший диабетик рискует пропустить ночью начало приступа гипогликемии и может впасть в кому.

Памятка для людей с сахарным диабетом:

• Не воспринимать алкоголь как средство для понижения сахара.
• Следует отказаться от систематического употребления алкоголя.
• Если печень здоровая, можно иногда выпить 50 г крепкого напитка (несладкого), стакан пива или 150 г сухого вина.
• Выпитый алкоголь нужно обязательно “заедать”, перед сном измерить сахар и «перекусить» углеводной пищей.

Гипогликемическая кома может наблюдаться у хронических алкоголиков (не больных диабетом), длительное время находящихся в запое и игнорирующих прием пищи.

Диагностика

Диагностируют гипогликемическую кому на основании клинической картины развития заболевания и результатов анализа крови на сахар. Значение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л свидетельствует о наличии данного состояния.

У больных с хронической гипергликемией (сахар >20 ммоль/л) гипогликемия может наступить при резком снижении концентрации глюкозы до 6 ммоль/л. Результаты анализа могут быть ошибочно интерпретированы.

Дифференциальная диагностика

Для проведения адекватного лечения гипогликемической комы необходимо правильно поставить диагноз, исключив возможность диабетической комы. Для этого проводится объективное обследование больного, опрашиваются лица, присутствовавшие при развитии приступа.

Таблица сравнительного анализа

Лечение

Лечение необходимо начинать незамедлительно при первых признаках ухудшения состояния больного диабетом. Если больной в сознании, надо заставить его выпить сладкий напиток – теплый сладкий чай, колу. Сладости в виде конфет давать нецелесообразно, они будут усваиваться более длительное время. Обычно эти несложные действия помогают обратить патологический процесс вспять и воспрепятствовать больному дойти до стадии комы.

Больному диабетом обязательно потребуется неотложная помощь при гипогликемической коме, чтобы привести его в сознание и избежать серьезных осложнений.

Задержка лечения более чем на 2 часа от начала развития приступа, существенно ухудшит прогноз состояния больного.

Лучшее лечение гипогликемической комы – профилактика.

Профилактика

Незнание элементарных правил поведения больного диабетом может привести к тяжелым последствиям. После постановки диагноза врач должен предоставить больному диабетом максимально возможный объем информации о его заболевании. Приветствуется посещение специальной Школы Диабета. Диабетик должен знать симптомы гипогликемии, уметь купировать приступ и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать патологическое падение сахара.

Несколько полезных правил:

• Если предстоит выполнить физические нагрузки, надо принять сложные углеводы до и после нее.
• Если физическая нагрузка будет продолжаться более двух часов, суточную дозу инсулина надо уменьшить на 25% — 50%.
• Необходимо соблюдать режим питания.
• На ужин надо съедать легкое белковое блюдо, чтобы избежать приступа ночью.
• Нельзя употреблять алкоголь без существенной закуски (лучше полностью отказаться от спиртного).
• При первых признаках недомогания купировать легкий приступ поможет кусок сахара или стакан колы.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Неотложная помощь больному направлена на незамедлительное повышение в крови концентрации глюкозы. Достичь этого можно двумя способами:

• Ввести глюкозу непосредственно в организм;
• Вынудить организм синтезировать глюкозу из своих запасов.

Первичная неотложная помощь при гипогликемической коме может быть оказана силами окружающих. Если больной находится без сознания, не стоит пытаться напоить его сладкими напитками или накормить таблетками глюкозы. Эти попытки могут окончиться печально – жидкость и таблетки вероятнее всего попадут в дыхательное горло. Нужно обязательно вызвать скорую помощь, а до приезда бригады попытаться помочь больному:

• Если есть навыки внутривенных инъекций и под рукой все необходимое, больному нужно ввести в вену от 20 до 60 мл раствора глюкозы (40%).
• Можно небольшими порциями капать глюкозу под язык больному. Она будет усвоена.
• Если у больного есть при себе набор с глюкагоном, надо сделать ему внутримышечную или подкожную инъекцию. Укол можно сделать в бедро через одежду. Глюкагон “заставит” печень синтезировать глюкозу из своих запасов.

Укол глюкагона будет неэффективным, если инсулиновая кома была спровоцирована выпитым больным алкоголем или “передозом” инсулина.

• Не нашли под рукой подходящих медикаментозных средств — можно попробовать привести больного в сознание ударами по щекам или сильно щипая ягодицы. Эти манипуляции вызовут выброс соответствующих гормонов (адреналина и других) в кровь и простимулируют синтез глюкозы в печени. Этот способ может подействовать на легкой стадии комы, когда еще сохраняется способность организма реагировать на сильную боль.

Если сознание к больному не вернулось даже после совершенных с ним действий, надо проделать ряд манипуляций:

• Осторожно завести руку больного за голову.
• Обхватив больного за плечо и талию, аккуратно повернуть его на бок. Рука должна находиться под изголовьем.
• Перевернуть на живот (голова остается в боковом положении) и удалить изо рта остатки пищи.
• Удалить изо рта съемные протезы (если они есть).
• Положить на голову грелку с холодной водой, чтобы уменьшить вероятность развития отека мозга.

… и ждать приезда скорой.

Врачи скорой помощи введут больному глюкозу внутривенно в нужном количестве и дождутся результата. Если больной придет в сознание, госпитализации можно избежать. Ему нужно будет плотно поесть и периодически контролировать уровень сахара.

Если больной в сознание не придет, его увезут “под капельницей” на лечение в стационар.

Диабетику, находящемуся в состоянии комы, глюкоза вводится обязательно. Если у него будет выявлена гипергликемия, эта процедура не ухудшит его состояния. При гипогликемии введенная глюкоза спасет ему жизнь.

Последующее лечение в стационаре

Больного диабетом в состоянии комы сначала помещают в реанимацию, затем по показаниям его переводят на отделение интенсивной терапии. Ему сразу делают массированное вливание глюкозы (150 мл – 200 мл, 40%). Для предупреждения отека мозга колют мочегонные препараты. Пока больной находится в бессознательном состояни ему ставят капельницы с глюкозой при постоянном контроле ее содержания в крови.

Если известно, что больной злоупотребил приемом сахаропонижающих таблеток, ему делают промывание желудка. Если выявлен факт «передоза» инсулина, проводят иссечение места инъекции.

Во время пребывания на стационарном лечении больной наблюдается у кардиолога и невропатолога. Ему делают энцефалограмму и кардиограмму, чтобы оценить его состояние и спрогнозировать возможные осложнения.

Прогноз

Чем чаще больной диабетом находится в состоянии гипогликемической комы, тем больше клеток головного мозга поражается. Как только уровень сахара стабилизируется на допустимом уровне, функциональные нарушения компенсируются. Если промедлили с оказанием помощи больному, находящемуся в состоянии комы, или гипогликемии являются хроническими, неизбежен отек и/или некроз отделов мозга.

У пожилых больных с ишемическими поражениями сосудов сердца и головного мозга инсулиновая кома может привести к инфаркту и инсульту, различным парезам. Энцефалопатия и дегенеративные изменения личности неизбежны при часто повторяющихся коматозных состояниях.

Последними исследованиями ученых установлена связь между гипогликемическим состоянием и патологическими пристрастиями (к наркотикам, сахару, кофеину, алкоголю, никотину). Состояние гипогликемии сопровождается эйфорией и некоторой заторможенностью. Поэтому некоторые больные специально завышают дозу инсулина, чтобы добиться подобного состояния. Необходимо проводить профилактические беседы с больными диабетом (особенно с подростками), чтобы наглядно показать, к чему приведут такие эксперименты.