Диабетический кетоацидоз — дамоклов меч больного сахарным диабетом

До изобретения инсулина диабетический кетоацидоз был причиной высокого уровня смертности среди диабетиков. В наше время это осложнение также угрожает здоровью больных инсулинозависимым диабетом (СД1) и больным СД2 с большим стажем. Заболевание развивается на фоне недостаточности инсулина (своего или введенного извне). Спровоцировать его может любой сильный стресс – нервные переживания, травмы, инфекционные болезни.

Если не начать вовремя лечение, неминуемо разовьется коматозное состояние, заканчивающееся смертью. Как не пропустить начало заболевания, и какие меры надо принять рассказано ниже.

Чем отличается диабетический кетоацидоз и ацетон в моче

Кетоновые тела (кетоны) – это органические соединения, синтезируемые в печени при “энергетическом голодании” (нехватке углеводов) из жиров и белков. Организм переходит в состояние кетоза. Легко определяемый маркер этого состояния – ацетон в моче. Избыточное содержание кетонов в моче называют кетонурией.

Кетоз – нормальное физиологическое состояние, при котором дефицит энергии в организме покрывается за счет кетонов. Организм северных народов (чукчей и эскимосов) генетически настроен на такой обмен веществ.

Кетоновые тела в организме присутствуют всегда в незначительном количестве. Обычно анализы показывают их отсутствие. Наличие ацетона может быть следствием:

  • Перегревания;
  • Голодания;
  • Обезвоживания;
  • Низкоуглеводной диеты;
  • Декомпенсированного сахарного диабета.

У здоровых людей ацетон в моче исчезнет сам по себе после устранения причины (перегрева, голодания, обезвоживания). В некоторых случаях рекомендуют сбалансированное питание и употребление сорбентов.

Если ацетон определяется в моче несколько дней подряд, это свидетельствует о возможной серьезной болезни. Кетоны исчезнут после излечения основного заболевания.

Ацетон в моче беременных женщин свидетельствует о сильном токсикозе.

У детей до 12 лет из-за недоразвитости поджелудочной железы могут часто наблюдаться колебания ацетона в моче. Высокие энергетические затраты в этом возрасте и несовершенство обменных процессов вынуждают организм обращаться за помощью к внутренним запасам.

Ресурсы глюкозы в организме ребенка быстро истощаются при эмоциональном перенапряжении, сильной физической нагрузке, высокой температуре. Ребенку всегда должно быть доступно питье, чтобы избавляться от шлаков (в данном случае – кетонов). Его потребность в сладком нужно удовлетворять.

У здоровых людей, переходящих на низкоуглеводную диету, ацетон в моче может наблюдаться в течение периода адаптации (иногда он может затянуться на месяц). Затем включаются механизмы саморегуляции и кетоны практически полностью утилизируются мышцами и мозгом.

Рост кетонов в моче у людей, ограничивающих потребление углеводов с целью похудения – хороший признак, свидетельствующий о сжигании подкожного жира.

Больной диабетом может придерживаться низкоуглеводной диеты при жестком контроле уровня сахара и кетонов. Одновременно высокие уровни сахара и кетонов недопустимы.

Неконтролируемый кедоз может привести к значительному увеличению в крови кетоновых тел и вызвать сдвиг PH в кислую сторону. ”Закисление”организма чревато серьезными сбоями в его работе. Возникает патологическое состояние –кетоацидоз.

При недостаточном количестве инсулина организм начинает испытывать голод даже при избытке поступающей в организм глюкозы. Начинают вырабатываться кетоновые тела, усвоение которых затруднено из-за высокого уровня глюкозы. На фоне обезвоживания концентрация кетонов растет, организм “закисляется” – развивается диабетический кетоацидоз.

Для больного сахарным диабетом ацетон в крови — это грозное предупреждение о развивающемся кетоацидозе на фоне декомпенсированного СД.

Чем опасен диабетический кетоацидоз при сахарном диабете

Заболевание развивается незаметно, до его вступления в острую фазу может пройти несколько дней. За это время при недостатке инсулина концентрация сахара в крови растет, организм обезвоживается; попытка восполнить дефицит энергии за счет распада жиров приводит к образованию кетонов.

На почки возрастает нагрузка, из организма вымываются соли; организм «закисляется». Из костей усиленно вымываются кальций и магний. Страдает кровоснабжение тканей сердца и мозга. Поражается щитовидная железа.

От избытка кетонов организм пытается избавиться при помощи систем выделения – легких, почек, кожи. Дыхание больного, его моча и кожа приобретают характерный “сладковато-кислый” запах.

Развивающийся кетоацитоз при сахарном диабете сопровождается:

  • Расстройством кровообращения.
  • Расстройством дыхания.
  • Расстройством сознания.

Финишная стадия — отек мозга, который приведет к остановке дыхания, остановке сердца, летальному исходу.

Во время болезни высокая температура способствует разрушению инсулина. В этом случае состояние кетоацидоза развивается быстро, за несколько часов.

Причины кетоацидоза

Гипергликемия+высокая концентрация кетонов в моче=диабетический кетоацидоз.

Развитие диабетического кетоацидоза связано с недостатком инсулина в организме. В случае инсулинозависимого диабета это может быть вызвано следующими причинами:

  Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете
  • Недостаточными дозами инсулина. Этим часто “грешат” пациентки, следящие за своим весом.
  • Некачественным инсулином.
  • Изменением условий инъекции: смена места укола, пропуск инъекции.
  • Резко возросшей потребностью в увеличенной дозе инсулина, вызванной особым состоянием (инфекционное заболевание, травма, беременность, инсульт, инфаркт, стресс).

При инсулиннезависимом диабете развитие заболевания возможно в случае нехватки собственного инсулина:

  • У диабетиков “со стажем”. В этом случае постоянное присутствие кетонов в моче свидетельствует о необходимости прибегнуть к экзогенному инсулину.
  • При особом состоянии диабетика – инфекциях, инсульте, инфаркте, травме, стрессе.

Во время болезни недопустимо пропускать инъекции инсулина или снижать его дозу. При отсутствии аппетита рекомендуется употреблять соки (введенные углеводы учитывайте по хлебным единицам).

“Голодный” кетоацидоз при сахарном диабете может наблюдаться при гипогликемии. В этом случае помогут меры, применяемые для борьбы с низким уровнем сахара.

Больной диабетом, употребляющий алкоголь, рискует впасть в “алкогольный” кетоацидоз. Алкоголь способствует росту кетонов и одновременно понижает уровень сахара.

Симптомы диабетического кетоацидоза

В отличие от гипогликемии это осложнение при сахарном диабете развивается постепенно. К первичным признакам, свидетельствующим о гипергликемии:

  • постоянной жажде;
  • ощущению сухости во рту;
  • позывам к частым мочеиспусканиям,

добавляются признаки, указывающие на отравление организма кетонами:

  • Слабость;
  • Головная боль;
  • Снижение аппетита;
  • Наличие кетонов в моче.

На этой стадии развития болезни возможно купировать кетоацидоз при сахарном диабете самостоятельно.

При выявлении поздних симптомов:

  • отвращении к пище, особенно мясной;
  • болях в животе;
  • тошноте, рвоте;
  • поносе;
  • запахе ацетона изо рта;
  • шумном учащенном дыхании,

необходима срочная госпитализация.

Диагностика диабетического кетоацидоза

Диагноз “диабетический кетоацидоз” ставится при наличии двух факторов:

  • Высокой концентрации сахара в крови.
  • Наличии кетоновых тел в моче.

При уровне сахара >13 ммоль/л необходимо регулярно (каждые 4 часа) проводить анализ мочи на кетоны. Если обнаружен ацетон, следует прибегать к мерам первой помощи.

В домашних условиях удобно определять ацетон при помощи специальных тест – полосок. Они дают возможность качественно (иногда и количественно) определить наличие кетонов:

  • легкая кетонурия;
  • средняя кетонурия;
  • тяжелая кетонурия.

Если тест показал среднюю кетонурию – желательно обратиться к врачу. При высокой кетонурии показана срочная госпитализация.

Диабетику, заболевшему гриппом/ОРЗ, необходимо каждые 4 часа определять наличие ацетона в моче.

Первые меры при лечении кетоацидоза (при легкой кетонурии):

  • Корректировка дозы инсулина.
  • Щелочное питье по стакану каждые полчаса (это может быть соответствующая минеральная вода или половина чайной ложки соды на стакан воды).
  • При слишком резком снижении сахара в крови – виноградный сок.

При госпитализации заболевание диагностируют, проведя анализ плазмы крови, по следующим показателям:

  1. Глюкоза >13 ммоль/л.
  2. Кетоны >2 ммоль/л.
  3. PH <7,3.

Лечение: протокол для врачей

Чтобы не допустить тяжелого развития болезни, при подозрении на диабетический кетоацидоз желательно вызвать бригаду скорой помощи. Если диагноз подтвердится, больному сразу вводят физраствор внутривенно и делают инъекцию инсулина (20 ЕД) внутримышечно.

В зависимости от тяжести заболевания госпитализацию проводят в отделение общей терапии или в реанимационное отделение. Лечение включает в себя 5 обязательных пунктов (протокол лечения):

  1. Инсулинотерапию.
  2. Регидратацию.
  3. Восполнение дефицита минералов.
  4. Купирование ацидоза.
  5. Лечение заболеваний, спровоцировавших развитие осложнения.

При легкой степени диабетического кетоацидоза инсулин вводят подкожно, а потерю жидкости возмещают обильным питьем.

Инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе

Введение инсулина – единственный способ “повернуть вспять” патологические процессы, запущенные диабетическим кетоацидозом. Инсулинотерапию проводят в щадящем режиме “малых доз”, не приводящих к гипогликемии.

Непрерывное введение коротких доз инсулина (до 6 ЕД в час) прекращает процесс расщепления жиров (кетоны не образуются), снимает нагрузку с печени (нет необходимости синтезировать глюкозу), способствует накоплению гликогена.

В условиях больницы больному вводят инсулин внутривенно методом непрерывной инфузии со скоростью 0,1 ЕД/кг/час при помощи инфузомата. Перед этим внутривенно медленно вводят однократно “нагрузочную” дозу “короткого” инсулина (0,15 ЕД/кг/час).

Инфузомат – инфузионный насос (помпа) для дозированного введения медпрепаратов.

Инфузионная смесь:

  • “короткий” инсулин — 50 ЕД;
  • 1 мл собственной крови больного;
  • +физраствор до 50 мл объема.

Через 3 часа после начала лечения может наблюдаться некоторое увеличение кетонов в моче. Полностью от кетонурии удастся избавиться только через 3 дня после нормализации уровня сахара.

Внутривенная инсулинотерапия при отсутствии инфузомата

Если нет в наличии инфузомата инсулин шприцем вводят медленно (бонусно) каждый час в инъекционный узел капельницы. Дозы “короткого” инсулина хватит на час. Смесь для инъекций готовят из инсулина и физраствора, доводя общий объем до 2 мл.

При тяжелой стадии диабетического кетоацидоза наблюдаются нарушения капиллярного кровообращения. Введение инсулина подкожно или внутримышечно на этой стадии заболевания неэффективно.

Корректировка доз инсулина

Больному проводят мониторинг уровня сахара ежечасно.

  • Если концентрация глюкозы не снижается в течение 2 часов, следующую дозу инсулина увеличивают в 2 раза (при отсутствии обезвоживания).
  • Уровень сахара в крови не должен снижаться более чем на 4-5 ммоль/час. Если сахар снижается слишком быстро, очередную дозу инсулина отменяют (если уровень сахара снизился более чем на 5 ммоль/л) или снижают в 2 раза (если сахар “упал” на 4 – 5 ммоль/л).
  • После достижения 13 -14 ммоль/л дозу инсулина понижают (до 3 ЕД/час). Если больной не может самостоятельно питаться, ему вводят глюкозу (5-10%) для предотвращения гипогликемии.
  Поджелудочная железа при сахарном диабете

Как правильно переходить на подкожное ведение инсулина

Когда состояние больного улучшится (нормализуется давление, гликемия <=12 ммоль/л, PH (крови) >7,3), переходят на подкожное введение инсулина, чередуя “короткий” инсулин каждые 4 часа (10 – 14 ЕД) и “средний” дважды за сутки (10 – 12 ЕД).

Первая подкожная инъекция “поддерживается” внутривенной инфузией “короткого” инсулина в течение двух часов.

Регидратация при диабетическом кетоацидозе. Как не допустить перегрузки жидкостью

Первоочередная задача при терапии заболевания – восполнение потерянной организмом жидкости хотя — бы наполовину. Ликвидация обезвоживания восстановит функцию почек, лишняя глюкоза будет выводиться с мочой и концентрация сахара в крови понизится.

Для регидратации используют физраствор или гипотонический раствор (в зависимости от уровня натрия в сыворотке крови). Используют стандартную схему введения (1 час – 1 литр, 2 и 3 часы – по 500 мл, далее по 240 мл каждый час) и медленную (первые 4 часа – 2 литра, последующие 8 часов – 2 литра, каждые следующие 8 часов – по 1 литру).

Объем жидкости, вводимой в течение часа, корректируют в зависимости от показателей ЦВД (центрального венозного давления). Он может колебаться от 1 литра (при низких значениях ЦВД) до 250 мл.

При сильном обезвоживании допустимый объем вводимой за час жидкости не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 1 литр.

Слишком большой объем введенной жидкости может привести к отеку легких. За первые 12 часов терапии заболевания допускается вводить количество жидкости, не превышающее по объему 10% массы тела.

При очень низких показателях систолического артериального давления и ЦВД вводят коллоиды.

Дети и подростки подвержены отеку мозга. Для них объем вводимой в первые 4 часа жидкости не должен превышать 50 мг/кг. В течение первого часа вводят не более 20 мл/кг.

Устранение ацидоза

Ацидоз – “закисление” организма в результате сдвига кислотно – щелочного баланса в кислую сторону из-за избыточного накопления органических кислот (в нашем случае – кетоновых тел).

Инсулинотерапия, подавляющая выработку кетонов, убирает причину ацидоза – “закисление” организма кетоновыми телами. Меры, принятые для борьбы с обезвоживанием, ускоряют вывод кетоновых тел почками и способствуют восстановлению кислотно – щелочного баланса.

При низких значениях PH (<7) используют раствор соды внутривенно при условии жесткого контроля уровней PH и калия в крови каждые 2 часа.

Сода способствует уничтожению ацитоза, сдвигая кислотно-щелочной баланс в сторону щелочного. Некоторые источники указывают на опасность интенсивного использования соды (в виде внутривенных вливаний и клизм) для лечения ацидоза. Щелочные минеральные воды вряд ли могут навредить.

Неспецифические интенсивные мероприятия

При нахождении в стационаре больным с диагнозом диабетический кетоацидоз может потребоваться проведение дополнительных лечебных мер:

  • Кислородная терапия при недостаточности дыхательной функции.
  • Установка венозного катетера для капельницы.
  • Установка желудочного зонда для откачивания содержимого желудка (если больной без сознания).
  • Установка катетера в мочевой пузырь для оценки объема выводимой мочи.
  • Введение гепарина для профилактики тромбоза у больных (пожилых, в состоянии комы, при “густой” крови, принимающих антибиотики и сердечные средства).
  • Введение антибиотиков при повышенной температуре тела.

Повышенная температура при диабетическом кетоацидозе всегда свидетельствует о наличии инфекции.

Диабетический кетоацидоз у детей

В детском возрасте нередко диагностируют диабет 1 типа только после того, как у ребенка обнаружат диабетический кетоацидоз. Жесткий контроль над уровнем сахара в крови поможет в дальнейшем избежать этого осложнения.

В подростковом возрасте, когда из чувства протеста “тинэйджер” пытается избавиться от опеки и борется против любой попытки как-то его контролировать, угроза попасть в больницу (в лучшем случае) велика. Может быть и трагический исход. Необходимо довести до сознания ребенка с диабетом особенности его заболевания.

У детей симптомы диабетического кетоацидоза и его лечение такие же, как у взрослых. Дозы вводимых препаратов рассчитываются исходя из массы тела. Внимательные родители уберегут свое чадо от серьезного осложнения.

У детей с диабетом 2 типа такая форма заболевания практически не встречается. В этом возрасте своего инсулина пока еще достаточно, чтобы не доводить организм до критического состояния.

Критерии успешного лечения

Пациент считается вылеченным, когда его объективные показатели приходят в норму:

  • Гликемия <=11 ммоль/л.
  • PH (крови)>=7,3.

После выписки из больницы нужно обязательно контролировать сахар. Если он превысит 14 ммоль/л, приступайте к контролю ацетона в моче. Если сами не сумели справиться с кетонурией – срочно обращайтесь к врачу.

Ссылка на основную публикацию